URAIAN LAPORAN GRATIFIKASI

Data Penerimaan Gratifikasi :

Jenis Penerimaan

Harga / Nilai Nominal /Taksiran

Peristiwa Penerimaan

Tempat Penerimaan

Tanggal Penerimaan

Uraian Penerimaan

Data Pemberi Gratifikasi :

Nama Pemberi Gratifikasi

Pekerjaan / Jabatan

Hubungan dengan Pemberi

No Telepon / Handphone

Alamat Pemberi

Alasan Pemberian / Kronologi :

Alasan Pemberian

Kronologi Penerimaan

File Pendukung (Jika Ada)