URAIAN LAPORAN GRATIFIKASI
Data Penerimaan Gratifikasi :
Jenis Penerimaan
Uang
Barang
Rabat
Komisi
Pinjaman Tanpa Bunga
Tiket Perjalanan
Fasilitas Penginapan
Perjalanan Wisata
Pengobatan Cuma-Cuma
Fasilitas Lainnya
Harga / Nilai Nominal /Taksiran
Peristiwa Penerimaan
Terkait Penerimaan/Keagamaan/Acara Adat
Terkait Mutasi/Promosi/Pisah Sambut
Terkait Tugas Pelayanan
Terkait Tugas Non Pelayanan
Terkait Seminar/Diklat/Workshop
Tidak Tahu
Lainnya
Tempat Penerimaan
Tanggal Penerimaan
Uraian Penerimaan
Data Pemberi Gratifikasi :
Nama Pemberi Gratifikasi
Pekerjaan / Jabatan
Hubungan dengan Pemberi
No Telepon / Handphone
Email
Alamat Pemberi
Alasan Pemberian / Kronologi :
Alasan Pemberian
Kronologi Penerimaan
File Pendukung (Jika Ada)
