FORMULIR SELF DECLARE GRATIFICATION
Jika Anda merasa menerima gratifikasi atau hadiah dari vendor atau pengunjung RSUD CIlincing
Apakah anda bersedia mengungkapkan identitas anda ? *
YA
TIDAK
Apakah laporan ini pernah dilaporkan sebelumnya ? *
YA
TIDAK
Masukkan email yang anda gunakan untuk berkorespondensi dengan kami? *
Masalah yang diadukan *
--Pilih Masalah--
Benturan Kepentingan
Korupsi
Pencurian dan Penggelapan
Pelanggaran Proses Pengadaan Barang dan jasa
Penyalahgunaan Jabatan/Kewenangan
Suap dan Gratifikasi
Perbuatan Curang
Jumlah Kerugian *
Pihak yang terlibat *
Lokasi Kejadian *
Tanggal Kejadian *
Jam Kejadian *
Keterangan Tambahan *
Kronologis *
Upload Gambar ("jpg", "png", "gif", "bmp")
